家庭医生是守护百姓健康的第一道防线！记者从南京市卫生健康委获悉，南京探索以重点人群健康管理为主线，以慢性病综合管理为突破口，建立“全专”有效联动、“医防”有机融合的家庭医生签约服务新模式，家庭医生正逐步成长为“居民健康守门人”。

上下联动，创新家医服务

南京市卫健委基层处有关负责人介绍，深化医联（共）体协作，以基层实际需求为根本出发点，南京通过各级医疗机构“上下联动”机制，推动优质资源下沉、优质服务下沉，鼓励上级医院全科、专科医生登记备案为家庭医生，引导其中级及以上职称656人下沉家庭医生团队参与服务，在基层医疗卫生机构开设专家工作室116个、共建联合病房70个，组建“专科联盟”有效提升基层服务能力。通过“双签约”，让上级医院成为基层医疗卫生机构有效履约的资源大后方。探索“3M”整合基层慢病管理模式。开设联合门诊，开展“两筛三防”，对患者实施“筛防治康管护”全流程闭环式管理的高质量签约服务。截至目前，南京市已建成省级糖尿病并发症筛查工作站34个，其中国家级基层糖尿病管理能力“双达标”三星门诊6家、二星门诊3家；省级高血压靶器官损害筛查工作站5家。获得南京市2023年度职工技能大赛个人一等奖的丁爱梅，来自栖霞区迈皋桥社区卫生服务中心，她同中心一起参与起草的《基层医疗机构慢性病管理中心服务规范》，被纳入2022年度第十五批江苏省地方标准目录并正式发布、推广。

社区联动，实现签约网格化管理

据悉，获得南京市2023年度职工技能大赛团队一等奖的雨花台区板桥社区卫生服务中心绿洲家庭医生团队，为辖区内慢病患者提供专人档案管理、个性化签约诊疗、专家坐诊治疗、药师入户指导、健康宣教，“五位一体”的慢病个性化管理服务。依托“双网格”模式，将家庭医生团队融入社区网格，摸清辖区内居民基本情况；社区网格员通过在移动终端中完善更新居民的基本信息、基础疾病等情况，家庭医生通过PC端获取信息后，激活周边居民健康需求。家庭医生与社区志愿者联动，近端和远程同步管理，实现慢性病并发症发生率“一降低”，慢性病规范管理率和控制率“双提升”，专注辖区内慢性病患者的健康管理。

此外，各区充分发挥社区（村）委员会公共卫生委员会作用，健康管理网格与社区治理网格双融合，探索线上线下相结合、形式多样、高效便民的家庭医生“网格工作法”。首先是做好重点人群分类分级管理。纳入2023年市政府为民办实事项目，在街道（镇）支持下，1380个家庭医生签约服务团队对重点人群落实专案管理，与2923个社区包保团队精准对接，分类分级提供健康宣教、健康指导、医疗救治、协助转诊、家庭病床等服务。其次固定设施提供流动服务。在居民小区和市民广场配备5G移动家庭医生服务车；为居家失能、半失能、终末期等患者提供预约上门，开展体检、康复、护理、家庭病床等特需服务，延伸触角，重心前移，打通居民健康管理“最后一公里”。最后搭建功能社区服务阵地。在党政机关、学校、企事业单位、产业园区、商务楼宇、养老机构、建筑工地等功能社区开设320个家庭医生工作室，针对企业职工常见病、多发病和职业保健需求，建立服务企业工作机制，充分发挥家医签约在经济建设中保健康促发展的作用。

分级联动，延伸签约服务内涵

据了解，目前，南京各区建成家庭医生签约服务信息系统或相关功能模块，家庭医生开展线上签约、改签、续约、维护健康档案履约服务记录、健康咨询解答等服务功能。南京132个社区卫生服务中心（卫生院），647个社区卫生服务站（村卫生室）深入开展预约上门和家庭病床、商业保险支持下家庭医生签约、体卫融合、“互联网+签约服务”，满足居民多样化的签约需求。在小区设立“云药柜”，让“数据多跑路”患者“少跑路”，提高服务的可及性和便捷性。创新线上申请、线下服务的“互联网+”服务模式，经家庭医生评估后，为出院患者或罹患疾病且行动不便的签约对象提供术后换药、伤口护理、PICC维护、输液港维护、母婴护理、更换尿管、气管切开护理、造口护理、新生儿黄疸测定、居家保留灌肠、静脉采血等上门服务，有效满足了居民居家康复护理需求。

通讯员 王昊杰 唐萃彤 吴月华

南京晨报记者 戚在兵