重症患者往往有器官功能衰竭或处于手术后比较危重的状态；同时术后往往有皮肤黏膜屏障的破坏，包括气管插管造成呼吸道屏障破坏，胃肠黏膜屏障破坏导致消化道出血等，因此，这类患者是感染的高风险人群。一旦患者发生感染，治疗时间紧迫、精准性要求更高。因此抗菌药物合理应用对于重症患者尤显重要。

ICU感染防控现状如何？严峻的微生物耐药形势、日渐规范的抗菌药物管理、医保政策的变化等，对重症医学科感染防控提出了哪些新要求？《医师报》特邀东南大学附属中大医院党委副书记、纪委书记邱海波教授带来详细解读。

预防为先

切实做好感控和各项操作的规范性

“感染防控是ICU中最重要的工作之一，主要包括如何预防感染和对于已发生感染的患者，如何精准诊断和治疗。”邱教授表示，导管相关感染、呼吸机相关肺炎（VAP）和尿路感染的预防，仍是重中之重，做好感控尤显重要。因此，手卫生、患者床旁隔离等感控措施越来越受重视。“我们科接触患者前后的洗手率要求在90%以上，以减少病原微生物在患者间或者患者和医务人员间的传播。”

同时，每项可能发生感染的高危操作都有管理规范，如VAP的集束化管理（VAPBundle），包括需要患者半卧位、口腔清洁、消毒液处理、气囊压力测定、合理的气道管理、适当的抗凝等一系列事项的管理。导管相关感染的预防在插放导管时就开始了，包括放深静脉导管指征；导管放置部位，可优先选择锁骨下颈内静脉和股静脉；插放导管前的规范消毒，全身铺巾，尽量在超声引导下插管，避免对血管损伤，放完导管后还要用影像学定位导管位置；每根导管及其接口的管理，避免日后的污染，同时每天进行导管拔除的评估。尿路感染也有相应的Bundle。

“近年来，随着这些感控措施、预防措施的实施，我们可以从国家质控数据看到VAP、导管相关感染和尿路感染的整体感染率逐渐下降，但跟国际上相比仍有偏高。”

ICU是全院乃至全社会

耐药防控结果的窗口

要准确了解重症医学科感染病原学流行现状，首先需要关注标本来源。邱教授表示，早年相关标本更多的来自下呼吸道或痰液，但下呼吸道和痰的标本往往很难区别感染和定植。“近年来，血培养标本比例越来越高，呼吸道标本从以前的约占70%降为如今的50%以下。”

从目前耐药数据看，10年来ICU内主要阳性菌——金黄色葡萄球菌明显下降，体现了院感控制的有效性。但另一方面，阴性菌比例升高，主要包括鲍曼不动杆菌、肺炎克雷伯菌、绿脓杆菌，还有一些肠杆菌科细菌，如大肠杆菌等。尤其是耐药的肺炎克雷伯菌逐渐成为血流感染、腹腔感染，甚至肺部感染的最重要的致病菌，需要警惕。

“从国家监测数据看，耐碳青霉烯的肺炎克雷伯菌比例有所下降。ICU患者来自于全院各科室，因此也体现了全院使用抗菌药物、院感控制到位与否的一个结果。”邱教授表示，ICU就像一个窗口，一个展示全院耐药菌的窗口，如果ICU耐药菌越来越多，就应该去分析其中的原因。

邱教授团队开展了一项研究，对无论急诊、外科术后、肿瘤等所有进ICU的患者进行耐药菌筛查。结果发现，20%~30%的患者进ICU时就携带了多重耐药菌。如一些血液肿瘤患者，可能因感染、抗菌药物使用时间较长、住院时间较长，20%的患者可能携带着耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌，之后可能转为血流感染、全身感染。

“以往院感更多的是强调手卫生，但如今发现，手卫生做好后，全社会的抗菌药物使用压力和全院使用抗菌药物及感控措施的结果最后都会体现在患者身上。一些直接来自社区的重症患者，入ICU时耐药菌筛查发现携带有多药耐药菌，可能与其他行业抗菌药物使用（如动物饲料添加）、此前不合理使用抗菌药物导致抗菌药物压力有关，值得整个医院、整个社会重视。”

多学科协作、病原检测技术发展

促进经验治疗向目标治疗转变

合理应用抗菌药物是有效救治患者、遏制耐药的重要措施。邱教授表示，整个医院的抗菌药物管理需要有一个主干科室来承担。4月7日国家卫健委发布的《关于进一步加强抗微生物药物管理遏制耐药工作的通知》里强调了加强相关学科的建设，尤其是主干科室的建设，如感染科承担着医院抗菌药物合理使用的主体责任。

而对于重症医学医生，提高自己的抗感染医疗能力极为重要，但同时重症医学的医生有自己的工作重点和学科特点，因此在抗感染方面，规范诊疗的同时，要重视多学科协作，及时请感染科、临床药学等多学科的会诊，对提高整个重症感染治疗的及时性、合理性和规范性方面非常重要。

“此外，通知里也要求加强临床微生物学科的建设。对重症感染来说，早期的病原微生物诊断、准确的药敏报告非常重要，微生物学科的进步也会带动重症患者抗感染能力的提高。”

邱教授表示，由于重症感染革兰阴性菌比例较高，碳青霉烯类是临床重要的抗菌药物。合理应用碳青霉烯类抗菌药，减少耐药的发生，一方面要对病原微生物做好早期、恰当的判断。未得到病原学结果的情况下，经验性使用时需强调严格执行特殊级抗菌药物的管理制度，必须有主任医师或副主任医师，或有相应的会诊小组。用药指征上，尤其是在经验性用药时需考虑患者感染部位、感染严重程度以及宿主因素，如果认为是革兰阴性菌，且感染非常严重，有可能对酶制剂耐药时才会考虑碳青霉烯类。且用之前立即将微生物送培养，尽可能缩短经验性用药的时间，把经验性治疗转成目标性治疗。

“如今的一些新技术，如MALDI-TOF技术、宏基因组测序技术，让我们可能更早的知道是什么微生物、是对什么抗菌药物耐药，为缩短经验性治疗时间，减少耐药提供重要的支持。”

质量优先

价格低了更要强调合理应用

药物的集中带量采购是国家降低患者医疗费用支出的一个重大举措，体现了制度设计的先进性和优越性。邱教授表示，此举实实在在地降低了患者的医疗负担，体现了国家为民所想的宗旨。同时在具体实施过程中也有几方面需要关注。

“一些地方集中带量采购时，除了考虑价格因素外，品牌和质量也需要充分考虑。抗菌药物尤其对于严重感染患者使用的抗菌药物，往往是救命的，所以必须质量第一，必须是有效的。国家应加强这方面的评估和监管。目前仅开展一致性评价即药代动力学的评价，仍是不够的。”

另一方面，邱教授告诉记者，由于抗菌药物集采后价格下降，一些基层医院对一些抗菌药，如酶抑制剂复合制剂、碳青霉烯类药物等的使用量明显增加，在一定程度上会造成医院患者耐药的提高。“价格下降并不意味着我们可以把这些药物用在更多的患者身上，而是同样也要求严格的适应证，无论从临床规范性还是卫生主管部门的监管角度来说都非常重要。”

排版：黄玲玲 裘佳

编辑：裘佳