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1例合并多种基础疾病的老年溃疡性结肠炎患者，接受维得利珠单抗诱导治疗后，取得了满意的治疗效果。
溃疡性结肠炎（UC）是一种病因尚不明确的慢性非特异性肠道炎症性疾病。有研究结果表明，老年UC患者占所有UC病例的10%-30%，且随着人口老龄化的不断加剧，近年来这个比例有上升趋势[1]。
老年UC患者的治疗原则同中青年相似，但传统治疗的非生物疗法如皮质类固醇、免疫抑制剂等可能导致严重的不良反应；而生物制剂抗肿瘤坏死因子（TNF）制剂虽然在一定程度上改善了UC的治疗，但却可以导致严重感染事件[2]。回顾性研究显示，与年龄＜24岁患者相比，＞50岁炎症性肠病（IBD）患者发生机会性感染的几率更高，且与年龄相关的恶性肿瘤发病率增加[3]，因此老年患者需要使用更加安全的药物进行治疗。
维得利珠单抗是一种靶向于α4β7整合素的重组人源化IgG单抗，可特异性地与α4β7整合素结合，选择性抑制胃肠道炎症，改善肠道炎症状态[4]。不同于其他系统性生物制剂，维得利珠单抗是目前唯一的肠道选择性生物制剂，无全身性免疫抑制作用，避免了与系统治疗相关的安全性问题[5]。本期我们邀请北京大学第三医院消化科李军医生分享1个经典案例，验证维得利珠单抗作为一线生物制剂治疗老年UC患者的效果。
作者简介
李军
北京大学第三医院消化科主任医师
学术兼职：
中华医学会消化病学分会第九届委员会青年委员会委员
北京医学会消化病学分会肠病学组委员
中华医学会消化病学分会炎症性肠病学组委员，
中国医师学会NOTES专委会委员
中国中西医结合学会消化内镜学专业委员会炎症性肠病专家委员会委员
吴阶平医学基金会中国炎症性肠病联盟委员
中国医药教育协会炎症性肠病专业委员会委员
中国女医师学会内科专业委员会委员，消化病学分会委员
国家医学考试中心国家医师资格考试临床类别试题开发专家委员会委员
西藏自治区人民医院终身客座专家
北京卫生法学会医事法律工作委员会医疗纠纷责任评估专家组成员
经典案例
患者，男性，81岁。因“间断腹泻、黏液脓血便、腹痛23年入院治疗”。
▌ 现病史：
23年前，患者无明显诱因出现腹泻，大便3-4次/天，有少量黏液脓血，左下腹痛，伴里急后重。外院诊断为UC，左半结肠型，因磺胺过敏未使用西药，间断性进行中药治疗。此后的三年中，患者无明显诱因每年发作1-2次，多与精神紧张、进食不当有关，每次持续1-2周。发作期间，排黏液脓血便约3-4次/天。
19年前，病情加重，无明显诱因每年发作4-5次，大便约4-5次/天，可见黏液，予以口服颇得斯安2g每日一次+地塞米松5mg灌肠治疗，症状可缓解，每次停用地塞米松后2-3个月复发。
11年前，病情反复发作，口服甲强龙4mg每日一次2月，停药1月后复发，再次加用地塞米松5mg灌肠，转至我院住院治疗，诊断为UC，左半结肠炎型。予以口服美沙拉嗪1.0g每日四次+美沙拉嗪2g每晚灌肠后症状缓解。此后的十年间，腹泻仍反复发作，间断进行地塞米松灌肠治疗，停用激素时出现乏力、纳差等不适，未进行系统诊治。
1年前，外院复查肠镜示UC，轻度，直肠型，活动期。给予口服美沙拉嗪1.0g每日四次+美沙拉嗪栓1枚每晚肛塞治疗，间断进行地塞米松灌肠后，大便次数1-2次/天，间断性出现少量黏液脓血。
2021年5月，患者在我院再次住院，给予口服美沙拉嗪每日4g+美沙拉嗪4g每晚灌肠+口服五味苦参4粒每日三次治疗，大便次数3-4次/天，每次少量黏液脓血。
既往病史：支气管扩张30余年，高血压20余年，阵发性室上速射频消融术后20余年，冠状动脉粥样硬化性心脏病10余年，腔隙性脑梗20余年，前列腺增生6年，间质性肺病5年，佩吉特病（Paget病）于2001、2011年2次手术治疗。
查体：神清，无贫血貌，心肺查体无明显异常，腹软，无压痛，未及明显包块，肝脾未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。
▌ 辅助检查：
血常规检查：WBC 8.53×109/L，Hb 140g/L，PLT 243×109/L，ESR 11mm/h，CRP 0.45mg/dL。
便常规检查：RBC 15-20/HP，WBC满视野，粪便隐血试验阳性，粪便病原学检查均阴性，粪便钙卫蛋白15-60μg/g。
结肠镜检查示乙状结肠及直肠黏膜弥漫充血水肿，粗糙不平，散在多发糜烂、浅溃疡，内镜诊断：UC 左半结肠炎型，活动期。病理检查示慢性活动性炎伴糜烂，隐窝排列不规则，可见隐窝分支、隐窝炎，病变符合UC，轻度活动期。EBER、CMV、TB-PCR、抗酸染色均阴性。
图1.结肠镜检查结果
▌ 临床诊断：
UC（慢性复发型，激素依赖型，左半结肠炎型，活动期，中度，Mayo评分6分）
高血压1级、冠状动脉粥样硬化性心脏病、支气管扩张、间质性肺病、腔隙性脑梗、前列腺增生、Paget病术后
▌ 治疗经过：
给予患者维得利珠单抗治疗，并在早期联用美沙拉嗪口服及灌肠，同时进行饮食指导。治疗14周后复查，患者大便成形，1-2次/天，无黏液脓血，无腹痛。
实验室检查显示：WBC 6.81×109/L，Hb 137g/L，PLT 224×109/L，ESR 16mm/h，CRP 0.53mg/dL，粪便隐血试验阴性，粪便病原学检查均阴性，粪便钙卫蛋白17μg/g。
复查结肠镜示距肛门约25-30cm乙状结肠散在数处黏膜充血、水肿，病变间可见正常黏膜内镜诊断：UC 左半结肠炎，缓解期，Mayo内镜评分0-1分；病理检查符合UC缓解期。
治疗期间无不良反应发生。
图2.结肠镜检查结果
案例总结
本案例为老年中度UC患者，反复腹痛、黏液血便23余年，既往使用5氨基水杨酸（5-ASA）效果不佳、激素依赖，鉴于患者合并有多种基础性疾病，遂将治疗方案调整为维得利珠单抗治疗。治疗14周后患者达到临床和内镜缓解，无不良反应发生。
专家简介
顾芳教授
北京医科大学第三医院主任医师、副教授、硕士生导师
学术兼职
北京医学会肠道微生态与幽门螺杆菌分会常委
北京医学会消化病学分会大肠癌学组委员
曾任中华医学会消化分会炎症性肠病学组委员、北京医学会肠病学组委员
《中华炎性肠病杂志》编委
北京医学会医疗事故鉴定专家
专家点评
与年轻患者相比，老年IBD患者的治疗更为复杂，其中影响该类患者治疗的因素很多，包括与年龄相关的体内药物代谢动力学改变、之前所患疾病、药物使用禁忌证、多重用药和潜在药物之间的相互作用等[6]。因此，在为老年IBD患者选择治疗方案时，需充分平衡治疗方案的获益与风险。
现有研究显示5-ASA、糖皮质激素和巯嘌呤类药物对老年IBD患者的疗效与普通成人IBD患者相似。安全性方面，老年IBD患者长期使用糖皮质激素所引起的严重不良反应显著高于普通成人IBD患者；巯嘌呤类药物的安全性在老年IBD患者与普通成人IBD患者相差不大，但有文献报道巯嘌呤类药物在老年IBD患者中发生感染、淋巴组织增生性疾病和皮肤癌的风险高于普通成人IBD患者；对于抗TNF制剂，其对老年IBD患者的疗效有不同的研究结果，多项研究显示对老年IBD患者疗效不如年轻患者，但也有研究显示二者之间疗效没有显著差异。多中心大样本研究显示老年IBD患者抗TNF制剂相关的感染、恶性肿瘤和死亡的发生率均显著高于普通成人IBD患者[7,8]。2021年美国胃肠病协会（AGA）发布的关于老年IBD治疗的临床实践专家指导意见推荐在可能的情况下，老年IBD患者首选总体感染或恶性肿瘤风险较低的疗法[9]。
维得利珠单抗是一种新型抗人α4β7整合素的人源化单克隆抗体，可以阻止淋巴细胞向肠黏膜炎症部位迁移，选择性抑制肠道炎症。它的问世是IBD治疗领域的重要进展，为患者带来了全新治疗体验。临床试验数据表明，维得利珠单抗治疗UC、克罗恩病（CD）患者的有效性在老年患者和年轻患者之间相似。此外，维得利珠单抗具有良好的安全性，研究显示其不增加感染及肿瘤的风险。其不良事件发生率也与年龄无关[9]。因此，对于老年UC患者，维得利珠单抗可能是更合适的治疗选择。本例5-ASA疗效不佳、激素依赖、合并包括肿瘤等多种基础疾病的老年UC患者，通过维得利珠单抗治疗，获得良好的疗效和安全性。希望通过更多病例的积累，不断总结维得利珠单抗治疗老年UC患者的经验，使更多患者受益。
参考文献：
[1].陈国栋,等.中华老年医学杂志.2014;33(4):397-399.
[2].Zhu M M,et al.JGH Open.2021;5(8):849–854.
[3].朱庆曦,等.临床内科杂志.2019;36(2):84-87.
[4].Fiorino G,et al.Expert Review of Clinical Immunology.2010;6(4):567-572.
[5].Wyant T,et al.Journal of Crohn's and Colitis.2016;10(12):1437-1444.
[6].许琳,等.医学新知杂志.2016;26(4):243-246.
[7].Sturm A，et al.Journal of Crohn's and Colitis,2017,263–273
[8].胡品津.中华炎性肠病杂志.2019;3(2):120-123.
[9].Ananthakrishnan AN,et al.Gastroenterology.2021;160(1):445-451.