医师报讯（融媒体记者 王璐）随着GINA指南的不断更新，“个性化”“精准化”越来越成为哮喘诊疗的重点内容。GINA 2014正式提出“关注患者个人的哮喘目标”的个体化治疗理念，GINA 2023和中国《支气管哮喘防治指南（2020年版）》则指出，哮喘的治疗目标应同时兼顾症状控制与最小化未来风险，尤其是针对重度哮喘患者管理的前沿探索提出了更高目标——临床缓解。

“这与生物制剂的陆续问世密切相关，其聚焦不同靶点、靶向关键炎症通路，从而助力实现重度哮喘临床缓解的目的。”中山大学附属第一医院呼吸与危重症医学科主任郭禹标教授介绍。

生物制剂是重度哮喘治疗新趋势

“在最早的时候，我们对哮喘发病机制认识还是气道痉挛收缩，所以当时解痉平喘是临床的重要目标。”郭禹标教授说。随着哮喘机制研究的逐渐深入，临床发现气道炎症高反应性是哮喘的重要特征，多种炎症细胞和细胞因子在疾病的发展过程中起着至关重要的作用。

上海交通大学医学院附属瑞金医院呼吸科主任医师时国朝教授介绍，目前的哮喘诊疗遵循阶梯治疗原则，吸入性糖皮质激素（ICS）/长效 β2 受体激动剂（LABA）则是治疗哮喘的主流药物。“然而有部分患者，即使接受长期规范化的ICS治疗，病情仍然得不到控制。”此时临床就会建议患者口服糖皮质激素（OCS）。有研究表明，有大约30%的重度哮喘患者需要长期接受OCS治疗。然而剑有双刃，事有利弊。在患者利用OCS控制病情的同时，可能会出现向心性肥胖、满月脸、肌无力、肌肉萎缩、高血压、糖尿病、骨质疏松症等一系列不良反应。“在这种情况下，生物制剂的到来解决了我们很多临床上的难题。”时国朝教授说。

在哮喘炎症通路研究日益深入的背景下，聚焦不同靶点、靶向关键炎症通路的生物制剂应运而生。郭禹标教授向记者介绍，在重度哮喘的治疗中，GINA 2023建议遵循阶梯式治疗方案，第四级治疗建议采用高剂量的吸入性皮质类固醇（ICS）结合福莫特罗。而第五级则建议在评估病人的特定表型后，添加长效抗胆碱能药物（LAMA），并考虑使用高剂量的ICS福莫特罗，可选择联用生物制剂等药物。

“而早在2020年推出的《支气管哮喘防治指南》中就已经提出，对于应用中高剂量ICS/LABA仍然无法控制病情的中重度哮喘患者，就可以考虑加入生物制剂。”郭禹标教授表示，生物制剂的介入让重度哮喘的治疗更为精准，并让患者得到更好的疾病控制，可有效改善患者的症状控制，从不同研究结果可以看到，接受生物制剂治疗，可降低患者急性发作风险、一定程度改善肺功能、生活质量也能得到提升。

药物治疗新格局带动哮喘诊疗新目标

治疗手段的提高让临床治疗目标的提高成为可能。如今，临床对哮喘炎症通路机制的研究愈渐深入，生物制剂的出现也使得临床不再仅满足于症状控制，而是期待进一步减少未来急性发作风险，实现临床缓解乃至治愈。一项真实世界研究表明，生物制剂可帮助部分患者实现临床缓解；另有研究证实，相比未使用生物制剂者，使用生物制剂的重度哮喘患者临床缓解比例显著更高。

“我国重度哮喘患者中嗜酸粒细胞表型占比达76.8%。”时国朝教授介绍，嗜酸性粒细胞（EOS）是哮喘核心炎症效应细胞，而越来越多的证据表明IL-5对嗜酸性粒细胞以外的其他细胞类型也产生影响，导致上皮屏障功能障碍、气道重塑和疾病进展。抗IL-5生物制剂可以直接靶向阻碍IL-5与EOS结合，从而抑制EOS的存活和增殖，将血嗜酸粒细胞计数长期维持至生理水平（50个/µL），减少EOS介导的炎症级联反应和组织损伤，与此同时还能保证不将EOS耗竭，继而保留其正常生理功能。“这就意味着我们在临床要加强对EOS指标的重视。”时国朝教授向记者介绍，针对哮喘患者，既往临床主要集中在肺功能、FeNO等检查上，而对可以观测EOS水平的血常规却开展得并不多。“既然现在已经有了新的治疗方法以及循证医学证据，我们的诊疗思路也应当进行相应调整，关注到EOS水平变化，为临床诊疗提供指导。当重度哮喘患者血常规基础检查中，EOS水平大于150 /μL，即可诊断为重度嗜酸粒细胞性哮喘。”