哮喘是一种以慢性气道炎症为核心病理机制的异质性疾病，其治疗目标不仅包括改善当前症状，更需预防未来急性加重与肺功能持续下降。多项国际指南和循证研究均强调，吸入治疗作为哮喘首选局部干预手段，因其可在气道局部实现高浓度药效释放，且全身不良反应少，已成为哮喘治疗的首选路径。尤其在长期管理中，患者依从性、吸入技术掌握程度与治疗方案简化策略，是保障治疗疗效的重要前提。
“吸入治疗仍是哮喘管理的基石，在吸入激素（ICS）+长效β2受体激动剂（LABA）治疗效果不佳时，应优先考虑添加含有长效抗胆碱能药物（LAMA）例如茚达格莫（莫米松‑茚达特罗‑格隆溴铵）吸入粉雾剂的闭合三联方案，而非直接升级至生物制剂。”中国医学科学院北京协和医院高金明教授在接受采访时指出，哮喘是一种可控制、可治疗的疾病，哮喘患者需要长期接受治疗，对于中重度哮喘患者而言，闭合三联是更有效、更便捷、同时也是更具性价比的治疗方案 。
近期发布的SANI研究结果显示，在接受规律随访 12 个月的重症哮喘患者中，接受 ICS/LABA/LAMA三联吸入治疗组34.5%达到完全临床缓解，34.5%达到部分缓解，总体缓解率与生物制剂组（45.8% 完全缓解、23.1% 部分缓解）无统计学差异。对于尚未达到生物制剂启用标准或需延迟升级的患者，优化吸入方案并加用 LAMA，同样可使近 7 成患者实现症状改善、急性发作减少及肺功能提升的多维度获益，为先三联后生物制剂的阶梯策略进一步提供了临床证据。
吸入治疗是哮喘控制的核心基石
在哮喘的分级治疗中，ICS始终被视为最基础的抗炎药物。通过分级管理，ICS 剂量可根据患者病情严重程度由低剂量逐步调整至中高剂量。高金明教授指出，ICS从低剂量升到中剂量，抗炎效应明显增强，但若再升至高剂量，疗效往往进入平台期，而不良反应如咽部真菌感染、激素性骨质疏松等开始显现，因此这时不应一味加量，而应引入支气管舒张剂。
ICS+LABA能够通过双机制抑制炎症与舒张气道，但在部分患者中，仍存在哮喘控制不良。对此，高教授表示，部分中重度哮喘患者同时合并胆碱能神经亢进，表现为乙酰胆碱分泌增加，作用于M3受体，导致气道高反应与持续收缩。这一机制不仅造成气流受限，也会降低LABA对β₂受体的效能。
在这一背景下，LAMA的引入具有重要意义。作为选择性M3受体拮抗剂，LAMA可解除胆碱能介导的支气管痉挛，改善气道通畅，同时通过解除乙酰胆碱对β₂受体的抑制，增强LABA疗效。PrimoTinA-asthma研究、IRIDIUM、CAPTAIN等多个临床试验均证实，ICS+LABA+LAMA三联方案在提高肺功能、减少急性发作和降低口服糖皮质激素使用方面优于传统二联方案。
最新的EAACI 2024专家意见书、GINA 2024以及《2024年版支气管哮喘防治指南》均推荐，在ICS+LABA基础治疗控制不佳时，应优先添加LAMA形成三联方案，作为升级治疗的关键一步，而非直接启动生物制剂治疗。
闭合三联提高依从性
吸入治疗的临床效能极大程度上依赖于患者的依从性与吸入装置的正确使用。由于哮喘属于需终身管理的慢性病种，长期治疗的复杂性常导致依从性下降，是实际治疗失败的重要原因之一。对此，高金明教授指出，临床医生每次门诊都必须检查患者的吸入技术，因为哪怕药物选得再好，使用方法不对，治疗效果都会大打折扣。
传统三联给药方案常需使用两种及以上吸入装置，操作繁琐、吸气流速要求不一，尤其对于老年患者、重症患者或认知能力较弱的群体而言，容易出现操作错误与剂量不足的问题。相较之下，闭合三联方案将ICS、LABA与LAMA三药整合于一个吸入装置中，剂量精准配比，吸入方式一致，极大提高了治疗依从性与药效协同性。
“在指导患者长期规范治疗的过程中，我们需要一个既科学又现实的手段。闭合三联就是一个既合理又可行的方案。”高教授表示，茚达格莫吸入粉雾剂一天一次吸入，比分开用两三个装置更适合长期坚持，特别适用于气流受限明显或年老体弱的患者。已有研究证实，每日使用次数少、操作便捷的吸入装置，更有助于提高患者的长期治疗依从性，进而降低急性发作风险与疾病波动。
三联更具成本效益与可推广性
生物制剂在某些特定哮喘表型，特别是T2高表达、嗜酸粒细胞升高、IgE水平异常的患者中具有显著疗效。然而，其高昂的费用、需注射方式、长期安全性数据不足等问题，使得生物制剂难以成为首选治疗路径。在高金明教授看来，部分中重度哮喘患者应用ICS+LABA控制不佳时，要优先考虑加用LAMA进行治疗，或者使用闭合三联，而非直接升级为生物制剂。此外，高金明教授还强调，即便患者应用生物制剂治疗，仍不能暂停吸入治疗。
来自全球哮喘协会314位专家的问卷调查也显示，89.2%的专家建议在启动生物治疗前应优先尝试ICS+LABA+LAMA的三联治疗，尤其是在合并慢阻肺、持续气流受限、高可逆性或生物燃料暴露史的患者中，三联治疗不仅疗效可靠，更具现实可及性。
从医保支付与公共健康管理的角度考虑，闭合三联所代表的经典吸入药物路径更符合成本效益原则。在指南推荐、临床经验与患者反应三者一致支持的基础上，三联治疗成为连接ICS+LABA与生物制剂之间的合理桥梁。正如《2024 年支气管哮喘防治指南》所建议，ICS+LABA 控制不佳的哮喘患者应首先尝试闭合三联治疗，而非直接升级至生物制剂；目前，中国获批哮喘适应症的闭合三联吸入剂仅有茚达格莫吸入粉雾剂。