“在积累足够临床经验、具备相应条件的基础上，临床医生应该更积极、有计划地‘主导’重症急性胰腺炎感染性胰腺坏死的治疗走势，以提升治疗疗效，降低卫生经济学成本。”武汉大学人民医院陶京教授在“第十二届重症急性胰腺炎专题研讨会暨江苏省医师协会胰腺病专委会年会”期间接受《医师报》记者访谈时，围绕重症急性胰腺炎微创Step-up治疗的新挑战、破局策略及所在科室诊疗实践，分享了深刻见解与宝贵经验。

Step-up治疗面临的新问题

2010年，荷兰胰腺炎研究小组基于PANTER研究提出了“Step-up”升阶梯治疗模式。该治疗模式从损伤控制和递进原则出发，通过分阶段组合不同微创方式治疗重症急性胰腺炎，取得了显著疗效。该研究成果在《The New England Journal of Medicine》发表后，迅速被视为临床应遵循的法则，奠定了其在国内外指南中的指导性地位，逐步成为重症急性胰腺炎微创治疗的金标准术式。2018年前后，随着后续系列研究在《The Lancet》《Gut》等高影响力期刊陆续发表，Step-up治疗模式被推向新高度，并在全球广泛应用。

然而，在长达15年的临床实践中，Step-up治疗两大问题：教条化与绝对化。

教条化，主要表现为唯微创论，而微创治疗及微创升级流程非常教条，不能根据病情的需要灵活把握。绝对化，主要表现为各学科仅从自身角度出发，固守自身掌握的技术，学科间缺乏实质性的MDT合作，导致Step-up治疗疗效难以进一步提升。对此，各大胰腺专业中心的专家学者也进行了反思并提出改进策略，如东部战区总医院李维勤和童智慧教授团队提出“Cross-back”策略；首都医科大学宣武医院李非教授团队倡导“One-step”策略；苗毅教授和李 强教授团队采用“Step-jump”策略；陶京教授团队则从2017 年开始，将多种治疗技术相结合，提出“Step-hybrid”策略，经实践证实该策略具有明显的“杂交”优势。

随着教条化和绝对化问题的逐步改善，新的问题又逐步凸显，成为影响微创治疗重症急性胰腺炎疗效进一步提高的重要原因，陶京教授将这个新问题称为 “被动化（Reactive）”。被动化主要体现在微创清创或微创后升级治疗时较为被动，多需等待病情进展、临床必需时才开展，缺乏对局部及全身病情的预判，无法制定能动的、计划性的治疗策略。如小网膜囊坏死积液患者，穿刺后积液腔迅速缩小且形状改变，易形成“孤岛样”感染性坏死灶，或出现其他部位残余感染，进而导致患者出现持续炎症-免疫抑制-高分解代谢综合征（PICS），造成病程迁延、医疗经费增加。“部分患者出院时往往伴有严重营养不良、肌少症甚至功能障碍，身体状况极差。”陶京教授认为，若能预判局部和全身病情走势，计划性的积极干预，此类患者有望在缩短住院时间、降低住院费用的同时，提高治疗成功率，改善预后。

针对被动化治疗问题，陶京教授团队提出以“Proactive（积极干预）”为核心破局思路，即倡导以“积极规划、预判疾病走势、提前制定治疗策略”的主动治疗理念，取代以往“被动应对已发生事件、缺乏预判与计划”的反应式治疗模式。

从理念到平台的主动化探索

“我们正在着手推进胰腺中心建立工作。”陶京教授表示，中心旨在整合重症、内镜、外科等多学科资源，提高重症急性胰腺炎的疗效和救治成功率，让患者无需辗转多个科室即可获得全面治疗。

不同医院的胰腺中心因基础条件各异，其核心主体也有所不同。陶京教授介绍：“例如东部战区总医院以外科重症为主体，南昌大学第一附属医院以消化内科内镜医生为主体，而我们团队将以外科医生为主体。”这一布局源于科室多年的积累——武汉大学人民医院胰腺外科自2017年成立之初，便着力构建以外科医生为主体的多学科融合的胰腺疾病诊疗模式，持续引进和培养相关专业人才。

目前，科室已具备完善的诊疗条件：共设50张床位，其中包括10张PICU床位；医师团队共18人，涵盖3名专职ICU医生、2名内镜医生及多名外科医生，形成了集重症救治、内镜治疗与外科手术于一体的综合学科体系。

在临床诊疗方面，重症急性胰腺炎是该科室的优势病种之一，年接诊量达近200例，并形成了多学科实质化联合的全程管理模式。科室在早期器官功能复苏与维护、后期感染性并发症处理等方面具有核心优势，尤其重点发展了胰腺感染性坏死的微创治疗，结合自身条件，形成了外科Step-up、内镜下Step-up及开腹治疗的完整流程，并本着理念优先技术跟上的原则持续优化。

科室已开展多项微创治疗特色技术，包括各类穿刺技术、软硬镜诊疗技术，EUS下“脓腔注水扩容法”放置双猪尾管、覆膜双蘑菇头支架或胆道支架置入，进行坏死组织清创引流；经腹壁金属覆膜食道支架置入，可以在手术室或PICU床旁反复进行感染性胰腺坏死清创引流术；采用单孔腹腔镜套件，人工“气腹”条件下，经肾镜或腹腔镜坏死组织清除术等。陶京教授补充说，这些技术虽开展时间和样本量不一，但已逐步成为科室特色。

这些年来，胰腺外科一直贯彻着“以时效抉择治疗”“以结局和疗效决定治疗”“功能保护”“杂交优势”“计划性再手术”等先进理念，推动重症急性胰腺炎诊疗的“变被动为主动”，力争让每一位患者都能获得优质诊疗服务，实现更短的住院时间、更好的疗效和更低的医疗花费。