动脉瘤腔内修复术（EVAR）是治疗主动脉疾病的重要手段，其优势为创伤小、效果确切，但可能发生严重不良事件。弥散性血管内凝血（DIC）则是罕见且潜在致命并发症之一[1]。迄今为止，仅有极少数病例进行了报道，且在诊断时间、临床表现、严重程度、治疗措施等方面存在异质性，导致EVAR术后DIC的管理面临高度不确定性，缺乏相关治疗规范[1-4]。本文报道1例主动脉弓分支血管重建联合微创胸主动脉腔内修复术（即杂交手术）后早期并发DIC的病例，以提高临床医生认识，并为该领域进一步研究提供借鉴与参考。

1病历资料

患者男性，69岁，因“A型主动脉夹层术后6年，发现降主动脉夹层1月”收住北京协和医院心外科。

6年前，患者因A型主动脉夹层于当地医院行升主动脉置换术，术后定期随访。1月前计算机断层扫描血管造影（CTA）提示“主动脉弓部动脉瘤；降主动脉夹层，直径约50 mm，破口紧临左锁骨下动脉。右肾动脉起源于假腔，左肾动脉和肠系膜上动脉均源自真腔，腹主动脉下段真腔及左肾动脉可见造影剂充盈不良”（图1）。

图1 计算机断层扫描血管造影三维成像示主动脉巨大夹层动脉瘤，从主动脉弓远端延伸至降主动脉

患者既往有高血压及冠心病病史10年，血压控制在（120～140）/（60～70）mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)；心功能Ⅱ级，生活可自理。个人史与家族史无特殊。

入院查体：患者身高170 cm，体重70 kg，体温36.5 ℃，脉搏60 次/min，呼吸20次/min,血压130/60 mm Hg。前胸可见陈旧性手术瘢痕，四肢皮肤未见黄染、瘀斑等。心界正常，主动脉瓣听诊区闻及舒张期2/6级杂音。中腹部和肾动脉听诊区可闻及血管杂音。

辅助检查：血常规示白细胞（WBC)计数6.15×109/L，血小板（Plt）计数109×109/L，血红蛋白（Hb）135 g/L；凝血功能示凝血酶原时间（PT）11.4 s（正常值10.4～12.6 s），国际标准化比值（INR）0.98（正常值0.86～1.14），活化部分凝血活酶时间（APTT）27.1 s（正常值23.3～32.5 s），纤维蛋白原（Fbg）2.95 g/L（正常值1.8～3.5 g/L），D-二聚体 3.07 mg/L（正常值0～0.55 mg/L）。

肝、肾功能：谷丙转氨酶、谷草转氨酶和胆红素均正常，白蛋白 42 g/L，血肌酐 104 μmol/L（正常值59～104 μmol/L)，内生肌酐清除率 58 mL/min。

心电图检查示：窦性心律，Ⅲ和aⅤF导联病理性Q波。

超声心动检查示：主动脉瓣中度关闭不全，左心室节段性室壁运动异常（下壁基底段和后壁中下段），左心室射血分数 38%。

冠状动脉CTA检查示：左前降支轻度狭窄。

2024年6月13日，患者在全麻下接受杂交手术。正中开胸，切开心包，游离升主动脉、无名动脉、左颈总动脉和左锁骨下动脉。根据术前CTA测量数据，主干选择直径12～14 mm、分支选择直径8 mm的人工血管，自制双“Y”型血管。全身肝素化并维持激活全血凝固时间大于 250 s。

侧壁钳阻断部分升主动脉，切开升主动脉前壁，双“Y”型血管主干近端与升主动脉前壁端侧吻合。依次分别阻断无名动脉、左颈总动脉和左锁骨下动脉，近端缝闭，分别与血管主干远端、分支血管、另一分支血管端端吻合，完成弓部去分支（图2）。

图2 主动脉弓去分支手术示意图

随后，经股动脉置入猪尾导管至主动脉真腔行高压造影，明确病变位置并精确测量数据。主动脉覆膜支架放大率控制在20%以内，选择有卓28-24-180及34-34-180型号覆膜支架；两枚支架由近端向远端依次释放，远端不超过T10水平。手术结束时,再次行主动脉CTA检查，显示破口完全封闭，无内漏，腹主动脉分支供血良好。手术历时9 h，估算出血量400 mL,输注浓缩红细胞(pRBC)2个单位、新鲜冰冻血浆（FFP）400 mL、晶体液4000 mL，术中尿量700 mL。

患者术后返回ICU。予呼吸机辅助呼吸（呼气末正压8 cm H2O,吸入氧浓度45%）,氧合指数为260 mm Hg；应用小剂量血管活性药物［去甲肾上腺素0.1 μg/（kg·min），肾上腺素0.02 μg/（kg·min）］维持平均动脉压75～80 mm Hg。

实验室检查：血常规示Plt 61×109/L，Hb 110 g/L；凝血功能示PT 14.3 s，APTT 48.2 s，Fbg 1.95 g/L，D-二聚体 2.09 mg/L；肾功能检查示血肌酐185 μmol/L。术后4 h心包和纵隔引流液为血性，共计350 mL，遂积极进行血液成分替代治疗，包括输注pRBC 6个单位、FFP 600 mL、凝血酶原复合物600个单位、人纤维蛋白原浓缩物3 g及Plt 1个治疗量。治疗后，患者引流液量减少至50 mL/h。

术后第1～3 d继续补充血液成分，累计输注pRBC 5个单位、纤维蛋白原浓缩物11 g、Plt 4个治疗量，但Plt（50×109/L→32×109/L）和Fbg（1.6 g/L→1.2 g/L）持续下降，D-二聚体（54.5 mg/L→70.8 mg/L）和纤维蛋白原降解产物（FDP）（149 μg/mL）升高；PT轻度延长（13.1 s→14.1 s），APTT处于正常范围（30～33 s）。

体格检查发现患者指（趾）皮肤出现栗粒大小的紫红色瘀点（不除外微栓塞），黏膜和消化道无活动性出血，心包和纵隔引流液为淡血性，每天200～300 mL。

辅助检查：心电图Ⅰ和Ⅴ5-Ⅴ6导联ST段压低0.1 mv；术后第1～3 d心肌酶呈升高趋势（肌酸激酶500 U/L→1195 U/L→1658 U/L、肌酸激酶MB 23.5 μg/L→18.7 μg/L→19.5 μg/L、高敏心肌肌钙蛋白Ⅰ 6534 ng/L→7000 ng/L→12 539 ng/L）；血肌酐升高（185 μmol/L→257μmol/L）；肾血管超声未见主动脉夹层所致肾血管累及部位进展。

考虑急性肾损伤与围术期肾缺血（体外循环、休克、微栓塞等）相关，因少尿予以枸橼酸抗凝，持续血液滤过治疗。综合上述表现，高度怀疑患者出现DIC。当日主动脉CTA提示假腔内大量血栓形成，未发现内漏（图3）。

图3 计算机断层扫描血管造影显示患者胸主动脉假腔内巨大血栓形成（箭头处）， 未见造影剂外溢

A.矢状面；B.轴向面

治疗及转归：术后第4 d起予以肝素持续静脉泵入［3～5 u/(kg·h）］，APTT控制在正常值的 1.5～2倍。

治疗3 d后凝血指标显著改善：Plt 32×109/L→48×109/L→56×109/L，Fbg 1.2 g/L→1.64 g/L→2.26 g/L，D-二聚体71.8 mg/L→119.2 mg/L→61.4 mg/L，FDP 149 μg/mL→109 μg/mL，且未再输注血液制品。

术后第4 d停用血管活性药，第5 d拔除气管插管，第10 d转回心脏外科病房。

患者转出时，血常规示 Hb 90 g/L，Plt 171×109/L；凝血功能示Fbg 3.95 g/L，D-二聚体31.1 mg/L，PT 13.7 s，APTT 43 s（肝素治疗中）。患者在ICU期间的凝血指标变化及血液成分输注情况详见图4。

图4 患者凝血指标变化及血液成分输注情况

转至普通病房后，逐渐过渡为口服华法林抗凝（维持INR 1.5～2.5），监测Plt和Fgb处于正常范围内，D-二聚体逐渐下降（20.3 mg/L）。术后第26天，患者出院并停用抗凝剂。出院时指（趾）皮肤瘀点已消退，仍需每周3次血液透析。

实验室检查示：Plt 135×109/L，Hb 91 g/L，Fbg 3.48 mg/dL，D-二聚体11.8 mg/L。出院后1个月随访，患者血常规和凝血功能基本正常，Plt 178×109/L，Hb 100 g/L，Fbg 2.79 g/L，D-二聚体 5.64 mg/L，INR 1.01；血肌酐 202 μmol/L，尿量1500～2000 mL/d，已停止血液透析。3个月随访，患者无不适，实验室检查示Plt 215×109/L，Hb 108 g/L，Fbg 2.98 mg/dL，D-二聚体 3.0 mg/L，INR 1.03，血肌酐 158 μmol/L。

2讨论

DIC是一种以血管内凝血激活为特征的获得性综合征。与主动脉疾病相关的DIC相对少见（发病率2%～4%），且以非显性DIC为主[5-6]。本例患者入院检查结果显示，血小板计数在正常值低限、D-二聚体升高，不排除存在非显性DIC。EVAR是纠正主动脉疾病相关DIC的有效措施之一[7-8]；但自Cross等[1] 于2000年首次报道EVAR术后并发DIC致死的病例后，类似个案相继被报道[2-4]。上述研究提示，DIC可作为EVAR术后罕见且严重的并发症。

针对病因采取特异性治疗是纠正DIC的关键。目前，EVAR术后早期发生DIC的机制尚未完全阐明。内漏作为常见的触发因素，通常需再次手术干预，因此术后早期若出现DIC应首先排查内漏[1,9]。其次，假腔内血栓形成也是一个重要原因[2-4,9]。研究表明，动脉瘤初始特征可能与假腔内血栓形成触发DIC存在潜在关联，特别是当动脉瘤直径超过50 mm、假腔占据主动脉直径70%以上或假腔延伸至髂动脉时，更易引发DIC[9-11]。

如本病例，在CTA除外内漏后，结合动脉瘤特征，考虑巨大假腔内血栓形成是DIC最主要的诱因。此外，血管内操作本身可导致内皮损伤和组织因子暴露，从而激活外源性凝血途径，进一步引发凝血系统活化[9,12]。该病例接受了复杂的开胸手术和血管内介入治疗，手术创伤及术后早期出血等因素均增加了DIC识别和诊断的难度。

目前，多数研究应用国际血栓与止血学会（ISTH）制定的诊断标准识别显性DIC（即ISTH评分≥5分）[1-4]。本病例与既往报道病例不同，表现为Plt和Fbg降低、FDP和D-二聚体升高,而PT和APTT延长不明显，根据ISTH标准属于非显性DIC（评分＜5分）。由此可见，主动脉疾病相关DIC临床表现多样，不能仅依赖PT和APTT进行评估，而应全面监测凝血功能、Plt和Fbg等相关标志物，以便早期识别非显性DIC。

对于因假腔内血栓形成引发的DIC是否需积极药物干预，以及药物种类选择与疗程，目前尚无明确共识。有学者认为无需抗凝治疗，其依据是假腔完全血栓化后，凝血因子消耗将自行停止。Kotani等[2]报道1例EVAR术后合并DIC的患者，仅通过血液成分补充治疗即症状改善，但未详细报道血制品总量，且患者住院时间长达31 d。类似地，Yamauchi等[3]报道1例患者，通过10 d血液成分治疗成功纠正了DIC。

然而，也有学者指出，单纯依靠血液成分补充治疗效果并不确定，而加用抗凝和/或抗纤溶治疗则可迅速改善凝血功能异常[4,13-14]。本例患者采用肝素抗凝治疗，主要基于以下考虑：首先，尽管已积极实施成分输血等替代治疗，但患者临床表现及实验室检查仍高度提示DIC持续存在；其次，患者表现为高凝状态，出现了指（趾）端可疑栓塞征象，不符合冠状动脉缺血所致心肌酶异常和肾功能障碍，需高度警惕微血管栓塞的可能。

关于大动脉瘤和/或夹层相关DIC的治疗，由于参与凝血与纤溶激活过程的主要成分是丝氨酸蛋白酶，因此控制此类酶的功能成为治疗核心，推荐药物包括普通肝素、低分子肝素、合成蛋白酶抑制剂、重组血栓调节蛋白和口服抗凝剂。需要注意的是，华法林并不能直接抑制活化的凝血因子，因此其应用存在一定争议[9,12]。

尽管抗纤溶药物（如氨甲环酸）可促进假腔血栓形成，但可能引发致命性血栓事件，通常不建议单独使用[12-13]。本例患者经肝素治疗后，凝血指标迅速改善，血液制品输注需求也显著降低，且在治疗过程中未观察到出血事件。众所周知，持续性DIC常导致病情进一步恶化，甚至引起难以控制的多器官功能障碍。因此，若能在血液成分替代治疗基础上联合抗凝治疗，可早期有效控制DIC，对于缩短病程、节约血液制品具有重要临床意义。

目前，对于非活动性出血的主动脉夹层相关DIC，抗凝治疗是一种可靠选择[9,15-16]。在肝素剂量方面，若仅实验室指标提示DIC而无临床出血表现，可采用预防剂量[9,17]；而治疗剂量的肝素则有助于减少微血管内血栓形成[9,18]。本例患者术后早期合并明显的创面渗血，因此采用了中等剂量肝素持续输注方案，最终疗效满意且无出血并发症。目前关于EVAR术后主动脉重塑相关DIC的抗凝治疗疗程尚缺乏研究证据。本例患者接受了为期3周的抗凝治疗，3个月随访时凝血相关指标基本恢复正常，D-二聚体呈下降趋势，肾功能也逐步恢复。有研究认为，DIC的持续时间因假腔累及范围、直径等因素而异，大多数患者的凝血异常可在2周至1个月改善，长期抗凝治疗可能并非必需，但建议至少每6个月随访1次[9,11,19]。

总之，EVAR术后早期并发DIC是一种罕见且高病死率的并发症，临床医师应保持高度警惕。尤其对于存在巨大假腔的患者，应严密监测凝血参数，以实现非显性DIC的早期诊断。DIC本质上是一个涉及内皮损伤、凝血与纤溶系统相互作用的复杂病理过程，其治疗应综合考量病因、临床表现、严重程度及DIC所处阶段等因素。未来需进一步深入研究EVAR相关DIC的发病机制，以更早识别高危患者，制订个体化治疗方案，甚至探索预防性替代治疗的可能性。

（本文编辑：李玉乐）